Wenn frühere Empfehlungen vollständig befolgt worden wären, hätten einem Bericht zufolge drei Frauen, die in der Entbindungsstation eines Krankenhauses starben, überleben können.
Die Todesfälle ereigneten sich über einen Zeitraum von 16 Monaten im University Hospitals of Derby and Burton (UHDB) NHS Foundation Trust.
Eine Untersuchung der Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) deckte auch eine zu Mobbing und Einschüchterung neigende Kultur auf und bot Sicherheitsempfehlungen an.
Die Familien der Betroffenen haben vom Trust eine Entschuldigung erhalten.
Die Empfehlungen wurden als Reaktion auf den Bericht als "unbezahlbar" bezeichnet.
Trotz der Tatsache, dass es keine Gemeinsamkeiten zwischen den Todesfällen und den vier anderen Fällen lebensbedrohlicher Situationen im selben Zeitraum gab, stellte der Bericht fest, dass die Prozesse und die Führung uneinheitlich und unzusammenhängend waren.
Eine konsequente Aktionsplanung und die prompte Anwendung der aus früheren Untersuchungen gezogenen Lehren, so die HSIB, "könnten sich auf das Ergebnis für die Frauen ausgewirkt haben, die während der sieben in diese thematische Überprüfung einbezogenen Ereignisse betreut wurden."
Zum Zeitpunkt der Erstellung des Berichts waren 45 Hebammenstellen unbesetzt, was darauf hindeutet, dass der Trust ernsthafte Probleme mit der Personalausstattung seines Entbindungsdienstes hatte.
Die HSIB versicherte jedoch, dass es keinen Beweis dafür gebe, dass dies einen direkten Einfluss auf die Fälle hatte.
Die Hebammen- und OP-Teams wiesen dem Bericht zufolge "ein hohes Maß an Kameradschaft unter den Mitarbeitern an der Front" auf, aber die leitenden Mitarbeiter und die Führungsteams zeigten nicht immer das gleiche Maß an Kameradschaft.
Das Überprüfungsteam entdeckte starke Anzeichen für schlechtes Verhalten, Mobbing und eine hierarchische Kultur, insbesondere innerhalb des Geburtshilfeteams.
Der Bericht stellte fest, dass "dies keine unmittelbaren Auswirkungen auf die sieben Frauen hatte, deren Betreuung in dieser thematischen Überprüfung untersucht wurde".
Es gibt wichtige Probleme, mit denen sich der Trust befassen muss, insbesondere solche, die mit der Führung und der Leitung zusammenhängen. "
Ein Fall betraf eine Frau, die zu Hause verstarb, während die anderen sechs Fälle im Royal Derby Hospital auftraten.
Sie war im Royal Derby für einen elektiven Kaiserschnitt am 19. Januar 2022 vorgesehen, so Aaron Horsey, der seine Frau Bernadette bei der Stiftung verlor.
Er behauptete, Bernadette, die für den Nottingham University Hospitals Trust arbeitete, habe sich für die Geburt ihres Kindes in Derby entschieden, weil sie Vorbehalte gegen die Möglichkeiten der Entbindungspflege in Nottingham hatte.
Er berichtete, dass der Eingriff "ganz normal zu verlaufen schien; uns wurde gesagt, dass die Aktivität ein wenig zunahm und Bernadette sagte, sie fühle sich sehr seltsam".
Die Ärzte ließen das Paar einen kurzen Blick auf ihren Sohn werfen, als er geboren wurde.
Er war da und schrie wie ein typisches Baby. Er sagte: "Für mich fühlte es sich an, als wäre es eine Ewigkeit her, als ich ihn ankommen sah.
Als ich mich zu Bernadette drehte, um ihr zu sagen, dass "er da ist", sackte sie sofort zur Seite.
Sie hatte ein sehr merkwürdiges Atemmuster, das ich aus meiner Erste-Hilfe-Ausbildung kannte, und sie war weiß-grau.
Sie war nicht mehr bei Bewusstsein. Ich packte ihren Arm und drückte sie fest an mich, während ich sie anschrie.
"Ich erregte die Aufmerksamkeit des leitenden Anästhesisten und sagte: "Es geht ihr nicht gut. Jemand packte mich schnell an der Schulter und riss mich weg. Ich sagte ihr: "Ich bin gleich da", und ging. Dann wurde ich aus dem Gebäude geführt. ".
In einem Raum außerhalb, so behauptete er, informierte ihn einer der Berater, dass Bernadette einen Herzstillstand hatte, und teilte ihm später mit, dass sie verstorben war. "
"Meine ersten Gedanken sind bei den anderen betroffenen Patienten und ihren Familien", sagte Herr Horsey nach der Veröffentlichung des Berichts. Nichts könnte die Situation ändern, in der wir uns alle befinden, unabhängig davon, was in diesem Bericht steht.
Die Patienten in diesem Bericht waren eindeutig von dem Versäumnis des Derby Hospital betroffen, aus früheren Untersuchungen zu lernen. Für die kommenden Patienten müssen sie besser arbeiten. "
Die Familie wartet auf die Ergebnisse der Untersuchung von Bernadettes Tod.
Nach Angaben des Trusts waren sieben Vorfälle im Zusammenhang mit Entbindungen, die sich zwischen Januar 2021 und Mai 2022 ereigneten, Gegenstand eines Ersuchens um eine unabhängige Überprüfung durch das NHS Derby and Derbyshire Integrated Care Board.
Dem Bericht zufolge wurden alle potenziellen Lernmöglichkeiten gefunden, um den Trust und die beteiligten Familien zu beruhigen.
Die sieben Vorfälle hatten nachhaltige Auswirkungen auf die betroffenen Familien, daher war es für uns von entscheidender Bedeutung, sicherzustellen, dass wir jede Gelegenheit für zusätzliches Lernen genutzt haben, so Dr. James Crampton, leitender medizinischer Direktor der UHDB. Aus diesem Grund haben wir proaktiv um diese unabhängige Überprüfung gebeten.
"Obwohl die Überprüfung keine wiederkehrenden Probleme aufdeckte, die sich auf die Ergebnisse für alle betroffenen Frauen auswirkten, gab es Lehren für unsere Organisation, die wir sehr ernst genommen haben, und die Empfehlungen sind von unschätzbarem Wert, um uns dabei zu helfen, die Sicherheit und die Erfahrungen der Frauen in unserer Obhut weiter zu verbessern. "
Der Bericht enthielt 26 Feststellungen, fünf Empfehlungen und zehn Sicherheitshinweise, die der Trust berücksichtigen sollte, um die Sicherheit zu verbessern, und die der Trust nach eigenen Angaben alle akzeptiert hat.
Die unmittelbaren Empfehlungen des Berichts, wie die Verbesserung unseres Notrufverfahrens und die Straffung unserer Leitlinien für schwere Blutungen, wurden von der Organisation bereits in Angriff genommen, so Dr. Crampton. "
Wir möchten den sieben Frauen und ihren Familien noch einmal unser Bedauern über die Erfahrungen ausdrücken, die sie gemacht haben, und ihnen dafür danken, dass sie so mutig waren, uns ihr Feedback zu geben, das wir nutzen werden, um den Service und die Pflege, die wir anderen Menschen bieten, zu verbessern.
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