Según un informe, si se hubieran seguido íntegramente las recomendaciones anteriores, tres mujeres que murieron en la unidad de maternidad de un hospital podrían haber sobrevivido.
Las muertes se produjeron durante un periodo de 16 meses en el University Hospitals of Derby and Burton (UHDB) NHS Foundation Trust.
Una revisión de la Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) también descubrió una cultura propensa al acoso y la intimidación y ofreció consejos de seguridad.
Las familias de los afectados han recibido una disculpa de la fundación.
Las recomendaciones se consideraron "inestimables" en respuesta al informe.
A pesar de que no había ningún hilo conductor entre las muertes y los otros cuatro casos de situaciones de riesgo vital que se produjeron durante el mismo periodo de tiempo, el informe concluyó que los procesos y el liderazgo habían sido incoherentes y desarticulados.
Según el HSIB, una sólida planificación de las medidas y la pronta aplicación de las lecciones aprendidas en investigaciones anteriores "pueden haber influido en el resultado para las mujeres que recibieron atención durante los siete sucesos incluidos en esta revisión temática".
En el momento en que se redactó el informe había 45 vacantes de matronas, lo que indicaba que la fundación tenía graves problemas de personal en su servicio de maternidad.
Sin embargo, la HSIB afirmó que no había pruebas de que esto tuviera una relación directa con los casos.
Según el informe, los equipos de obstetricia y quirófano tenían "un alto nivel de camaradería entre el personal de primera línea", pero los equipos directivos y de liderazgo no siempre mostraban el mismo nivel de camaradería.
El equipo de revisión descubrió fuertes indicios de mala conducta, acoso y una cultura jerárquica, en particular dentro del equipo de obstetricia.
El informe afirmaba que "esto no tuvo un impacto directo en las siete mujeres cuya atención estaba siendo explorada en esta revisión temática".
Hay cuestiones importantes que la confianza necesita abordar, especialmente las relacionadas con el liderazgo y la gobernanza. "
Un caso se refería a una mujer que falleció en su casa, mientras que los otros seis casos ocurrieron en el Royal Derby Hospital.
Se le había programado en el Royal Derby una cesárea electiva para el 19 de enero de 2022, según Aaron Horsey, que perdió a su esposa Bernadette en el fideicomiso.
Afirmó que Bernadette, que trabajaba para el Nottingham University Hospitals Trust, había elegido dar a luz a su hijo en Derby en parte porque tenía reservas sobre las opciones de atención de maternidad disponibles en Nottingham.
Informó de que el procedimiento "pareció transcurrir con bastante normalidad; nos dijeron que hubo un poco de aumento de la actividad y Bernadette dijo que se sentía muy extraña".
Los médicos permitieron a la pareja echar un breve vistazo a su hijo mientras nacía.
Estaba allí, llorando como un bebé típico. Él dijo: "Para mí, verlo llegar fue como si hubiera pasado una eternidad"
"Cuando me volví hacia Bernadette para decirle que "ya está aquí", ella se encorvó inmediatamente hacia un lado.
Tenía un patrón respiratorio muy peculiar, que reconocí por mi formación en primeros auxilios, y estaba de color blanco-gris.
Ya no estaba consciente. La agarré del brazo y le di un fuerte apretón mientras le gritaba.
"Llamé la atención del anestesista jefe y le dije: "No está bien". Alguien me agarró rápidamente del hombro y me apartó de un tirón. Le dije: "Estaré aquí", y me fui. Luego me llevaron fuera del edificio. ".
En una habitación exterior, afirmó, uno de los consultores le informó de que Bernadette estaba sufriendo un paro cardíaco y más tarde le comunicó que había fallecido. ".
"Mis primeros pensamientos están con los otros pacientes afectados y sus familias", dijo el Sr. Horsey tras la publicación del informe. Nada podría cambiar las situaciones en las que todos nos encontramos, independientemente de lo que dijera esta revisión.
Los pacientes de esta revisión se vieron claramente afectados por el hecho de que el Hospital Derby no aprendiera de investigaciones anteriores. Para los próximos pacientes, deben actuar mejor. ".
La familia está esperando los resultados de la investigación sobre el fallecimiento de Bernadette.
Según la confianza, siete incidentes de maternidad que ocurrieron entre enero de 2021 y mayo de 2022 fueron objeto de una solicitud de revisión independiente de la Junta de Atención Integrada de Derby y Derbyshire del NHS.
Según el informe, se encontraron todas las oportunidades potenciales de aprendizaje para proporcionar tranquilidad al fideicomiso y a las familias participantes.
Los siete incidentes tuvieron un efecto duradero en las familias involucradas, por lo que fue crucial para nosotros asegurarnos de que habíamos aprovechado todas las oportunidades de aprendizaje adicional, según el Dr. James Crampton, director médico ejecutivo de UHDB. Por esta razón, solicitamos proactivamente esta revisión independiente.
"Aunque la revisión no descubrió ningún problema recurrente que tuviera un impacto en los resultados para todas las mujeres implicadas, hubo lecciones para nuestra organización que nos tomamos muy en serio, y las recomendaciones son inestimables para ayudarnos a mejorar aún más la seguridad y la experiencia de las mujeres bajo nuestro cuidado. "
El informe identificaba 26 hallazgos, cinco recomendaciones y diez indicaciones de seguridad que la fundación debía tener en cuenta para mejorar la seguridad, y que la fundación afirmó haber aceptado.
La organización ya ha tenido en cuenta las recomendaciones inmediatas del informe, como la mejora del proceso de pitidos de emergencia y la racionalización de las directrices sobre hemorragias graves, afirmó el Dr. Crampton. "También hemos puesto en marcha un plan exhaustivo para llevar a cabo rápidamente todas las demás acciones iniciales en los próximos tres meses", continuó.
Queremos expresar una vez más nuestro pesar a las siete mujeres y a sus familias por las experiencias vividas y agradecerles que hayan sido tan valientes como para proporcionarnos sus comentarios, que utilizaremos para mejorar el servicio y la atención que ofrecemos a otras personas.
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