Una revisión descubrió que un fideicomiso de salud mental traspapeló datos sobre muertes de pacientes.
Según el informe, los datos internos del Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT) no coincidían con los de documentos públicos como los informes de la junta directiva.
Se desconoce cuántas de las 11.379 muertes de personas en contacto con el centro en los últimos cinco años podrían haberse considerado evitables.
La mayoría, insistió la fundación, se produjeron en la comunidad y no estaban relacionadas con una atención médica deficiente.
En más de tres cuartas partes de esos casos, descubrió la revisión, no se había determinado la causa de la muerte.
Después de que los activistas afirmaran que la NSFT había sufrido más de 1.000 muertes evitables en los últimos años, la empresa auditora Grant Thornton investigó la forma en que la NSFT recopilaba y comunicaba los datos de mortalidad.
Entre abril de 2019 y octubre de 2022, examinó técnicas y datos, y descubrió:
- Existen diferencias en las cifras globales como resultado del uso de múltiples sistemas para compilar los datos.
- El personal clínico carece de fe en las estadísticas de mortalidad del fideicomiso.
- Hubo poca comprensión de por qué las cifras alcanzaron su punto máximo.
- La etnia de una muerte se registró como "no declarada" en 1.868 casos entre abril de 2019 y septiembre de 2022, mientras que "no se conoce" en 1.009 casos.
Desde 2018 se han confirmado 259 suicidios y 271 incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Grant Thornton descubrió que algunas muertes se registraban utilizando entradas "manuales" en hojas de cálculo que no cumplían con los "estándares de auditoría" de los sistemas médicos.
En su informe, los auditores concluyeron que "se necesita más trabajo para comprender las causas de muerte y los factores contribuyentes".
Para mejorar la recopilación y calidad de los datos, la revisión ofreció 16 recomendaciones.
Grant Thornton declaró que los procesos eran eficaces para documentar las muertes de pacientes hospitalizados y suicidios.
Llevamos años diciéndole al fideicomiso que sus datos no son fiables, según Mark Harrison de la Campaña para Salvar los Servicios de Salud Mental en Norfolk y Suffolk.
"Es obvio que la crisis de muertes y el problema de las muertes son a mayor escala de lo que nosotros en la campaña pensábamos y les dijimos. ".
Ellen Armstrong, de 41 años y madre de dos hijos, se suicidó en abril de 2018.
Según su madre, Heather Coleman, la NSFT dio de alta indebidamente a su hija del hospital.
Se resistió a que le dieran el alta. La señora Coleman declaró: "No creíamos que debiera ser dada de alta. Ella continuaba representando un alto riesgo. "
A principios de este año, Ellen atentó contra su propia vida, pero según su madre, "ninguno de los papeles" lo indicaba.
El padre de Ellen en Beccles encontró su cuerpo cinco semanas después de que abandonara el hospital Northgate de Great Yarmouth.
Los problemas de comunicación y de mantenimiento de registros salieron a la luz en una revisión.
Según Stuart Richardson, director ejecutivo de NSFT, "hemos realizado mejoras significativas en los últimos años en la forma en que realizamos los traspasos entre equipos e implicamos a las personas en la planificación de sus cuidados.
"Sin embargo, somos conscientes de que esto proporcionará poco consuelo a aquellos que han perdido a seres queridos en situaciones en las que podríamos haber hecho más".
"Expresamos nuestras sinceras condolencias a Heather Coleman en 2018 por la pérdida de su hija, y lo hacemos de nuevo hoy".
La Care Quality Commission (CQC), que cambió la calificación general del servicio de NSFT de "inadecuado" a "requiere mejora" después de una inspección el año pasado, afirma que estas mejoras se pueden ver en toda la organización.
Por su compasión, el informe dio a la confianza una calificación de "bueno". Esto se produjo después de años de bajo rendimiento, lo que llevó a la confianza de ser la primera instalación de salud mental de la nación para ser colocado en medidas especiales en febrero de 2015.
Por la corresponsal de salud de la BBC Este Nikki Fox.
Esta revisión de la mortalidad, según la subdirectora ejecutiva Cath Byford, se creó para determinar una "verdad única" en relación con el número de muertes entre las personas bajo el cuidado de los servicios de salud mental. Las familias de los fallecidos y los activistas llevan mucho tiempo quejándose de que la confusa recopilación y presentación de datos por parte de la fundación hace imposible sacar conclusiones o determinar el número de personas que mueren como resultado de una atención de salud mental inadecuada. Se ha demostrado que tenían razón.
El informe no tranquiliza, sino que más bien plantea preguntas sobre la enorme infradeclaración de muertes por parte del fideicomiso, su atribución de muertes a Covid en ausencia de pruebas que lo respalden, y su negligencia en el análisis de tendencias y el análisis de muertes.
El sistema está en su punto de ruptura, pero hasta que no se comprendan y registren mejor las vidas que se esconden detrás de cada número, no hay indicios evidentes de que algo vaya a cambiar.
"Lamentamos mucho que la fundación no siempre haya contado con los sistemas y procesos para la recopilación, el procesamiento y la notificación de datos sobre mortalidad que cabría esperar de una organización de alto rendimiento", afirmó Richardson.
Nos complace que Grant Thornton haya descubierto una sólida gobernanza en torno al registro de todas las muertes por incidentes de seguridad del paciente, incluidos los suicidios, continuó.
"La calidad de los datos, los informes de rendimiento y la gobernanza son componentes cruciales del trabajo de mejora que se está llevando a cabo activamente en toda la organización y que fue reconocido por la Care Quality Commission en febrero de 2023 con una calificación general mejorada. "
La fundación está trabajando actualmente para estandarizar los informes de mortalidad, según el Sr. Richardson.
