Los errores clínicos fueron los culpables de más de la mitad de todos los incidentes graves del Servicio de Ambulancias de West Midlands que provocaron daños a los pacientes.
Las altas inadecuadas de pacientes, las paradas cardiacas y la gestión de los atragantamientos resultaron ser temas comunes en una auditoría de la confianza.
También declaró que la decisión de cerrar todas las estaciones de ambulancias comunitarias se tomó sin realizar primero un análisis de riesgos exhaustivo de las implicaciones para la seguridad pública.
Como resultado de las acciones subsiguientes, los incidentes graves han disminuido.
El cierre de las estaciones de ambulancias ha sido validado de forma independiente, según el Servicio de Ambulancias de West Midlands (WMAS).
WMAS llevó a cabo una auditoría después de que el número de incidentes graves aumentara de 138 en 2021-2022 a 327 en 2022-2023 y descubrió que el 53% de ellos eran el resultado de errores con su tratamiento.
Los incidentes clínicos graves son aquellos en los que alguien recibe un daño significativo mientras recibe atención.
Según los informes, 5.000 incidentes graves de pacientes hicieron que la fundación retrasara su investigación.
En enero de 2022, Jamie Rees-Issett, de 18 años, sufrió una parada cardiaca en Rugby y falleció tras esperar más de 17 minutos a una ambulancia.
Por una investigación del servicio de ambulancias, según la señora Rees-Issett, tuvo que luchar.
"Esto no me sorprende en absoluto", dijo. "Sé cuánto tiempo hemos esperado y lo mucho que hemos intentado conseguir cualquier tipo de investigación".
WMAS alegó que carecía de una ambulancia que podría haber llegado antes en este caso porque las tripulaciones estaban varadas fuera de los hospitales.
Afirmó que una parte significativa de sus incidentes graves se debían a que las ambulancias quedaban retenidas fuera de los hospitales mientras los paramédicos esperaban para trasladar a los pacientes, lo que tenía un efecto adverso en otras facetas de su servicio.
"Instituimos más controles después de darnos cuenta de lo que estaba pasando. Como resultado, hemos observado un descenso en el número de incidentes graves", declaró.
Se plantearon preocupaciones sobre los miembros del personal que se adhieren a los procedimientos correctos.
Según Murray MacGregor, director de comunicaciones, "la fundación analizó lo que estaba ocurriendo y tomó las medidas necesarias para remediar la situación".
El Servicio de Ambulancias de West Midlands ha anunciado la contratación de 10 empleados más para investigar los incidentes relacionados con la seguridad de los pacientes.
La organización ha afirmado que se ha puesto en marcha un nuevo sistema para abordar el retraso de 5.000 casos.
Como resultado, hemos descubierto varios incidentes que no se investigaron adecuadamente. Todos esos casos han sido examinados ahora, dijo el Sr. MacGregor.
"Tres de los incidentes llevaron a la identificación de otros graves, que ahora son objeto de investigaciones. "
La estación de ambulancias comunitaria de Rugby y las estaciones de ambulancias de toda la región se decidieron cerrar en octubre de 2021, meses antes de que falleciera Jamie Rees.
La decisión se tomó sin llevar a cabo una evaluación de riesgos exhaustiva, según las actas de una reunión de garantía de calidad celebrada en enero, pocos días después del fallecimiento de Jamie.
Según las actas, Mark Docherty, director de enfermería en ese momento, dijo al comité de gobernanza de calidad que "el proceso era un poco la carreta delante de los bueyes, ya que los cierres se habían producido antes de que se hubiera completado la garantía de impacto de calidad". ".
El fideicomiso carecía de fondos para invertir en el Servicio de Ambulancias Comunitarias, alegó el Sr. Docherty, aunque no abogó por su eliminación.
"Nos hemos defraudado mucho como organización", dijo el representante sindical de Unite, Steve Thompson, calificando el procedimiento de "bastante deplorable". ".
Para oponerse al cierre de su puesto de ambulancias, se eligieron varios concejales del Ayuntamiento de Evesham.
Iniciaron un recurso judicial contra la sentencia, pero el juez Ian Dove rechazó su petición de autorización para apelar alegando que las modificaciones no tenían un efecto apreciable en la calidad del servicio que habían recibido.
Cuando la concejala Julie Haynes se enteró de las declaraciones de Mr. Docherty sobre la evaluación del impacto en la calidad, se quedó atónita.
"Esa frase [garantía de impacto en la calidad] es algo de lo que nunca había oído hablar", comentó. y me entristece de verdad porque creo que podríamos haber ganado, salvando el servicio de ambulancias de la ciudad y haciendo que el juez simpatizara más con nuestra causa.
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