La quindicenne deceduta in ospedale dopo aver tentato il suicidio aveva aspettato due settimane per un posto letto in un'unità di salute mentale, secondo i risultati di un'inchiesta.
Il 3 febbraio 2022, Madeleine Savory si è autolesionata ed è stata successivamente ricoverata all'Ipswich Hospital.
Non è stato trovato un letto prima della sua morte, nonostante la richiesta di posti letto sia aumentata dopo che il personale aveva sollevato preoccupazioni per la sicurezza.
La regione dell'NHS East of England aveva 19 giovani in attesa di un letto nel febbraio 2022, come è stato comunicato alla corte.
La famiglia di Madeleine ha dichiarato di essere "sopraffatta dal dolore e dalla rabbia" in una dichiarazione rilasciata lunedì, quando è iniziata l'inchiesta.
Dopo essere stata indirizzata ai servizi di salute mentale in seguito a un ricovero in ospedale nel settembre 2021, Madeleine - che usava i pronomi "loro" - era stata affidata alle cure del Norfolk andamp; Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT).
Il 21 ottobre, quando sono stati valutati, si è scoperto che soffrivano di disforia di genere, ansia, umore basso e restrizioni alimentari.
Secondo la testimonianza rilasciata alla Suffolk Coroner's Court, hanno commesso atti di autolesionismo in diverse occasioni tra settembre e febbraio, il che ha fatto sì che la loro famiglia diventasse sempre più preoccupata per il loro rischio.
Si erano autolesionati il 3 febbraio dopo essere usciti dalla Northgate High School di Ipswich, ma l'istituto non aveva avvisato nessuno per più di un'ora, secondo le informazioni fornite all'inchiesta.
Il 7 febbraio sono stati ricoverati in ospedale e inseriti in una lista d'attesa per un posto letto in un'unità di salute mentale.
Il 19 febbraio, mentre aspettavano un posto letto, hanno tentato il suicidio. Il 19 febbraio, mentre aspettavano un posto letto, hanno tentato il suicidio e sono deceduti una settimana dopo, secondo l'inchiesta che è iniziata lunedì.
Quando si è cercato di assicurare i posti letto di "livello 4" per i giovani a causa della disponibilità di posti letto nella zona, Emma Ellis, che ha ricoperto il ruolo di responsabile dell'équipe comunitaria per i bambini e i giovani dell'East Suffolk presso l'NSFT, ha detto di essere "frustrata".
Era diventato più difficile, ha affermato, a causa della chiusura dei posti letto e della pandemia.
Dopo che il personale del reparto ha espresso il timore di non essere in grado di tenere Madeleine al sicuro dopo aver scoperto oggetti nascosti che potevano essere usati per l'autolesionismo, la richiesta di posti letto è stata rivista il 14 febbraio.
Il team di salute mentale ha suggerito di aggiungere personale e fondi per la gestione del rischio.
"Quindi eccoci di nuovo qui, un'altra persona in attesa di un letto di livello 4", ha scritto la signora Ellis in un'e-mail al reparto per offrire supporto.
Il coroner Darren Stewart le ha chiesto informazioni sulla frequenza di questo problema.
La signora ha risposto che a suo parere si trattava di un "problema significativo", soprattutto alla luce della pandemia.
L'indagine è in corso.
Se siete stati colpiti dai problemi di questa storia, potete chiedere aiuto al sito. The BBC Action Line.
