Secondo un rapporto, se le raccomandazioni precedenti fossero state pienamente seguite, tre donne morte nell'unità di maternità di un ospedale avrebbero potuto sopravvivere.
I decessi sono avvenuti nell'arco di 16 mesi presso l'University Hospitals of Derby and Burton (UHDB) NHS Foundation Trust.
Una revisione da parte dell'Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) ha anche scoperto una cultura di bullismo e intimidazione e ha offerto consigli sulla sicurezza.
Le famiglie delle persone colpite hanno ricevuto le scuse del trust.
Le raccomandazioni sono state ritenute "preziose" in risposta al rapporto.
Nonostante non vi fosse un filo conduttore che collegasse i decessi e gli altri quattro casi di situazioni di pericolo di vita verificatisi nello stesso periodo, il rapporto ha rilevato che i processi e la leadership erano stati incoerenti e disarticolati.
Secondo l'HSIB, una forte pianificazione delle azioni e la pronta applicazione delle lezioni apprese dalle indagini precedenti "potrebbero aver avuto un impatto sull'esito per le donne che hanno ricevuto assistenza durante i sette eventi inclusi in questa revisione tematica".
Al momento della stesura del rapporto c'erano 45 posti vacanti di ostetrica, il che indicava che il trust aveva seri problemi di personale con il suo servizio di maternità.
L'HSIB ha affermato che non c'era alcuna prova che questo avesse un'influenza diretta sui casi, tuttavia.
Le équipe di ostetricia e di sala operatoria avevano "un alto livello di cameratismo tra il personale di prima linea", secondo il rapporto, ma le équipe senior e di direzione non sempre mostravano lo stesso livello di cameratismo.
Il team di revisione ha scoperto forti indizi di cattiva condotta, bullismo e cultura gerarchica, in particolare all'interno dell'équipe ostetrica.
Il rapporto afferma che "questo non ha avuto un impatto diretto sulle sette donne la cui assistenza è stata esaminata in questa revisione tematica".
Ci sono questioni importanti che il trust deve affrontare, soprattutto quelle relative alla leadership e alla governance. "Un caso riguardava una donna deceduta a casa, mentre gli altri sei casi si sono verificati al Royal Derby Hospital.
Era stata programmata al Royal Derby per un parto cesareo elettivo il 19 gennaio 2022, secondo Aaron Horsey, che ha perso la moglie Bernadette al Trust.
Ha affermato che Bernadette, che lavorava per il Nottingham University Hospitals Trust, aveva scelto di far nascere il loro bambino a Derby in parte perché aveva delle riserve sulle opzioni di assistenza alla maternità disponibili a Nottingham.
Ha riferito che la procedura "sembrava essersi svolta normalmente; ci è stato detto che c'è stato un po' di aumento dell'attività e Bernadette ha detto di essersi sentita molto strana".
I medici hanno permesso alla coppia di dare una breve occhiata a loro figlio mentre nasceva.
Era lì, che piangeva come un tipico bambino. Quando mi sono girato verso Bernadette per dirle che "è qui", lei si è immediatamente accasciata su un lato.
Aveva una respirazione molto particolare, che ho riconosciuto grazie al mio addestramento di primo soccorso, ed era bianca-grigia.
Non era più cosciente. Le ho afferrato il braccio e l'ho stretto con forza urlandole contro.
"Ho attirato l'attenzione del consulente anestesista e ho detto: "Non sta bene". Qualcuno mi afferrò rapidamente la spalla e mi tirò via. Le ho detto: "Sarò qui" e me ne sono andata. Poi sono stata condotta fuori dall'edificio". "In una stanza all'esterno, ha dichiarato, uno dei consulenti lo ha informato che Bernadette stava avendo un arresto cardiaco e successivamente lo ha informato che era deceduta. "
"Il mio primo pensiero va agli altri pazienti colpiti e alle loro famiglie", ha dichiarato Horsey dopo la pubblicazione del rapporto. Nulla può cambiare la situazione in cui ci siamo trovati, a prescindere da ciò che dice questa revisione.
I pazienti di questa revisione sono stati chiaramente colpiti dall'incapacità del Derby Hospital di imparare dalle indagini precedenti. Per i prossimi pazienti, l'ospedale deve fare meglio. "
La famiglia è in attesa dei risultati dell'inchiesta sulla morte di Bernadette.
Secondo il trust, sette incidenti di maternità avvenuti tra gennaio 2021 e maggio 2022 sono stati oggetto di una richiesta di revisione indipendente da parte del NHS Derby and Derbyshire Integrated Care Board.
Secondo il rapporto, sono state individuate tutte le potenziali opportunità di apprendimento per garantire la tranquillità del trust e delle famiglie partecipanti.
I sette incidenti hanno avuto un effetto duraturo sulle famiglie coinvolte, quindi era fondamentale per noi assicurarci di aver sfruttato ogni opportunità di apprendimento aggiuntivo, secondo il dottor James Crampton, direttore medico esecutivo dell'UHDB. Per questo motivo, abbiamo richiesto in modo proattivo questa revisione indipendente".
"Sebbene la revisione non abbia rilevato alcun problema ricorrente che abbia avuto un impatto sui risultati per tutte le donne coinvolte, ci sono stati insegnamenti per la nostra organizzazione che abbiamo preso molto sul serio e le raccomandazioni sono preziose per aiutarci a migliorare ulteriormente la sicurezza e l'esperienza delle donne in cura da noi".
La revisione è stata pubblicata nel sito web di UHDB. "
Il rapporto ha identificato 26 risultati, cinque raccomandazioni e dieci suggerimenti per la sicurezza che il Trust avrebbe dovuto prendere in considerazione per migliorare la sicurezza, e che il Trust ha dichiarato di aver accettato.
Le raccomandazioni immediate del rapporto, come il miglioramento del nostro processo di bleep d'emergenza e la semplificazione delle nostre linee guida per le emorragie maggiori, erano già state affrontate dall'organizzazione, ha detto la dott.ssa Crampton. "Abbiamo anche messo in atto un piano accurato per realizzare rapidamente tutte le altre azioni iniziali entro i prossimi tre mesi", ha continuato.
Vogliamo esprimere ancora una volta il nostro rammarico alle sette donne e alle loro famiglie per le esperienze vissute e ringraziarle per essere state così coraggiose da fornirci il loro feedback, che utilizzeremo per migliorare il servizio e le cure che offriamo ad altre persone.
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