Eine 15-Jährige, die nach einem Selbstmordversuch im Krankenhaus verstarb, hatte zwei Wochen lang auf ein Bett in einer psychiatrischen Einrichtung gewartet, so die Ergebnisse einer Untersuchung.
Am 3. Februar 2022 verletzte sich Madeleine Savory selbst und wurde anschließend in das Krankenhaus von Ipswich eingeliefert.
Ein Bett wurde vor ihrem Tod nicht gefunden, obwohl das Personal Sicherheitsbedenken geäußert hatte und die Bettenanforderung erhöht wurde.
In der Region NHS East of England warteten im Februar 2022 19 junge Menschen auf ein Bett, wurde dem Gericht mitgeteilt.
Madeleines Familie erklärte in einer Erklärung zu Beginn der Untersuchung am Montag, sie sei "überwältigt von Trauer und Wut".
Nachdem Madeleine nach einer Krankenhauseinweisung im September 2021 in die Psychiatrie überwiesen worden war, befand sie sich in der Obhut des Norfolk andamp; Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT), der die Pronomen Sie/Sie verwendet.
Am 21. Oktober wurde bei ihrer Untersuchung festgestellt, dass sie unter Geschlechtsdysphorie, Angstzuständen, schlechter Laune und Essenseinschränkungen litt.
Nach Aussage vor dem Suffolk Coroner's Court hat sie sich zwischen September und Februar mehrmals selbst verletzt, was ihre Familie zunehmend besorgt über ihr Risiko werden ließ.
Am 3. Februar hatten sie sich selbst verletzt, nachdem sie die Northgate High School in Ipswich verlassen hatten, aber die Einrichtung hatte mehr als eine Stunde lang niemanden auf sie aufmerksam gemacht, so die Informationen, die bei der Untersuchung vorgelegt wurden.
Am 7. Februar wurden sie ins Krankenhaus eingewiesen und auf die Warteliste für ein Bett in einer psychiatrischen Abteilung gesetzt.
Am 19. Februar, als sie auf ein Bett warteten, unternahmen sie einen Selbstmordversuch. Sie verstarben eine Woche später, so die Untersuchung, die am Montag begann.
Als Emma Ellis, die als Leiterin des Kinder- und Jugendteams von East Suffolk bei NSFT tätig war, versuchte, Betten der Stufe 4 für junge Menschen zu bekommen, sagte sie, sie sei "frustriert".
Es sei wegen der Bettenschließungen und der Pandemie immer schwieriger geworden, sagte sie.
Nachdem das Personal der Station Bedenken geäußert hatte, dass sie nicht in der Lage sein würden, Madeleine zu schützen, nachdem sie Gegenstände entdeckt hatten, die sie versteckt hatten und die zur Selbstverletzung verwendet werden könnten, wurde der Bettenantrag am 14. Februar überarbeitet.
Das Team für psychische Gesundheit schlug vor, zusätzliches Personal und Mittel für das Risikomanagement bereitzustellen.
"Hier sind wir also wieder, eine weitere Person, die auf ein Bett der Stufe 4 wartet", schrieb Frau Ellis in einer E-Mail an die Station, in der sie ihre Unterstützung anbot.
Staatsanwalt Darren Stewart erkundigte sich bei ihr nach der Häufigkeit dieses Problems.
Sie erwiderte, dass es sich ihrer Meinung nach um ein "bedeutendes Problem" handele, insbesondere angesichts der Pandemie.
Die Untersuchung dauert noch an.
Wenn Sie von den Problemen in dieser Geschichte betroffen sind, können Sie sich an die BBC wenden. Die BBC Action Line.