David Lees, der Sohn von Sharon Lees, soll dem Personal mitgeteilt haben, dass er zu krank sei, um nach Hause zurückzukehren, bevor er eine psychiatrische Anstalt verließ.
Zehn Tage später tötete er einen Mann, während er mit seinem Hund spazieren ging, und erstach ihn wegen "der Stimmen in seinem Kopf"."
Da sie der Meinung ist, dass der Vorfall "hätte verhindert werden können [und sollen]", fordert Sharon im Namen ihres Sohnes und der Familie Lewis Stone eine öffentliche Entschuldigung von der Gesundheitsbehörde Hywel Dda.
Nach Angaben von Hywel Dda war die Veröffentlichung des Berichts aufgrund geschützter Informationen unmöglich.
In der Küstenstadt Borth in Ceredigion wuchs Sharon mit ihrem Sohn David Fleet auf.
Sie sagte: "David liebte es, am Strand zu sein.
"Er hat wirklich davon profitiert, in Borth aufzuwachsen. Er war sehr zurückhaltend und ging schnell in der Menge unter. "
Sie hatte den Verdacht, dass er Autist war, als er aufwuchs, wegen seiner "winzig kleinen Obsessionen".
Er wurde mit 15 Jahren identifiziert, aber Sharon begann sich über andere Dinge Sorgen zu machen, als er 17 wurde.
Er schien zu glauben, dass sein Gedächtnis gelöscht wird, wenn er etwas auf seinen Kopf legt. Er schien Dinge zu sehen, die nicht da waren, sagte Sharon.
Er begann Marihuana zu rauchen, um "diese Symptome irgendwie in den Griff zu bekommen", so Sharon, und hatte Probleme beim Einschlafen.
Als sie eines Tages sein Schlafzimmer betrat, war überall "ziemlich viel Blut". Er hatte sich ernsthaft verletzt.
Ihr Sohn wurde mit antipsychotischen Medikamenten behandelt, nachdem sie ihn in die Notaufnahme gebracht hatte.
Als er dazu in der Lage war, zog er von zu Hause weg, um einen College-Kurs zu absolvieren, aber er wurde schließlich rückfällig und musste zurückkehren.
Er litt offensichtlich an einer Psychose. Laut Sharon begann er, seltsame Fragen nach einem potenziellen Beobachter zu stellen.
Außerdem trug Fleet Messer ins Bett und versuchte, in seinem Zimmer kleine Feuer zu legen.
Als er mir schließlich anvertraute, dass er glaubte, jemanden umbringen zu müssen, weil "Leute uns beobachten, es gibt überall versteckte Kameras, und nirgendwo ist es sicher", erinnerte sich Sharon, "sagte ich ihm, er müsse mit mir ins Krankenhaus kommen."
"Um ihn ins Krankenhaus zu transportieren und ihn ins Auto zu bekommen, mussten wir ihm das Messer entreißen. ".
Fleet wurde im Oktober 2018 in einer psychiatrischen Einrichtung untergebracht; Sharon behauptete jedoch, sie habe das Krankenhauspersonal vor Fleets anhaltenden Marihuana-Käufen und Messerdurchsuchungen gewarnt, als er seine Familie zu Hause besuchen durfte.
Das medizinische Personal entschied, dass er nach vier Monaten stationärer Behandlung zu Hause betreut werden sollte.
"Ich bin einfach in Tränen ausgebrochen, weil ich keine Ahnung habe, wie ich zurechtkommen soll. Ich kann ihn nicht daran hindern zu gehen, weil er über 1,80 Meter groß ist, sagte Sharon.
Am 28. Februar 2019 verließ Fleet in den frühen Morgenstunden das Haus mit einem Messer bewaffnet, zehn Tage nachdem er nach Hause geschickt worden war.
Ich versuche, ihn anzurufen und ihm eine Nachricht zu übermitteln. Der Krankenwagen war für mich sichtbar, als ich aus dem Rückfenster schaute. Ich meine mich zu erinnern, dass ich ein schreckliches Gefühl des Versinkens hatte. Sie sagte: "Als ob ich es gewusst hätte."
Vor diesem Tag war Fleet seinem Opfer noch nie begegnet.
Mr. Stone, wohnhaft in Staffordshire, war zu Besuch in seinem nahe gelegenen Ferienhaus, wo er und seine Frau sich zur Ruhe setzen wollten, als er mit seinem Hund Jock am Ufer des Flusses Leri spazieren ging.
Später gab Fleet gegenüber Psychiatern zu, dass die Stimmen in seinem Kopf ihn "umbringen würden", wenn er Mr. Stone nicht erstochen hätte.
Die Familie von Mr. Stone sagte, ihr Leben habe sich auf "schreckliche und herzzerreißende" Weise verändert. Herr Stone verstarb drei Monate nach dem Angriff im Krankenhaus.
Der "traditionelle Gentleman", der von seiner Frau, seinen Kindern und Enkelkindern "verehrt" wurde, wäre "wehrlos" gewesen, so die Familie.
Eine Kopie eines Berichts der internen Gesundheitsbehörde über Davids Pflege vor dem Angriff wurde von BBC Wales Investigates eingesehen.
Es stellte sich heraus, dass drei Wochen vor der Messerstecherei ein Arzt seine Besorgnis darüber geäußert hatte, dass er noch nicht bereit sei, aus dem Krankenhaus entlassen zu werden, weil sich sein "geistiger Zustand verschlechtert" habe und er mit Messern eine Gefahr darstelle.
Nur wenige Tage später wurde er nach Hause geschickt, ohne dass seine Risikobewertung aktualisiert worden war, und das Personal sollte sich am Tag vor dem Angriff mit ihm in Verbindung setzen, was es aber wegen seiner Arbeitsbelastung nicht tat.
Auch seine antipsychotische Medikation wurde ihm nicht verabreicht.
Am 16. September 2019 wurde David auf unbestimmte Zeit in einer gesicherten psychiatrischen Einrichtung untergebracht, nachdem er sich des Totschlags an Mr. Stone wegen verminderter Zurechnungsfähigkeit schuldig bekannt hatte.
Nach Ansicht von Herrn Stones Familie hatte David "keine Rechtfertigung oder Raum für eine Begnadigung" und "nichts konnte gesagt oder getan werden, um ihnen zu helfen, das Geschehene zu verstehen oder darüber hinwegzukommen."
Sie stimmten zu, dass "enorme Versäumnisse im Bereich der psychischen Gesundheit" vorlägen, damit "ein solches Monster freigelassen werden und auf den Straßen herumlaufen kann, das in der Lage ist, solchen Schaden anzurichten", und forderten, dass David Fleet hinter Gittern bleiben müsse.
Zwischen 2010 und 2020 gab es in Großbritannien 5.876 Tötungsdelikte, von denen 610 (11 Prozent) unter der Aufsicht psychiatrischer Dienste standen, wie eine Studie der Universität Manchester ergab.
Seit 2008 ist die Gesamtzahl der Tötungsdelikte in England und Wales zurückgegangen, aber der Anteil der Tötungsdelikte, die von Menschen mit Schizophrenie begangen wurden, ist gestiegen.
Forschern zufolge wird das Risiko durch Drogen- und Alkoholmissbrauch erhöht.
BBC Wales Investigates hat herausgefunden, dass die walisische Regierung seit 2016 keine unabhängigen Überprüfungen von Tötungsdelikten im Zusammenhang mit psychischer Gesundheit mehr anfordert und die daraus gezogenen Lehren so weit wie möglich verbreitet.
Das deutet darauf hin, dass die Lehren aus diesem Mord und den drei anderen Morden mit psychisch kranken Opfern, die sich zur gleichen Zeit in Wales ereigneten, nicht weit verbreitet wurden.
Im Fall von David gab es laut Lord Alex Carlile, einem ehemaligen Parlamentsabgeordneten und Anwalt mit jahrzehntelanger Erfahrung in Mordfällen, ein "Versagen" beim Informationsaustausch.
"Es ist unglaublich schrecklich. Alle relevanten öffentlichen und privaten Organisationen müssen Informationen austauschen, wenn es ein bedeutendes Sicherheitsproblem gibt", sagte er.
Einen "siebenjährigen Skandal" nannte er, die walisische Regierung hätte in dieser Zeit unabhängige Untersuchungen zu weiteren Tötungsdelikten mit psychischen Erkrankungen anordnen müssen.
Vier Jahre nach dem Mord hat die Familie von Lewis Stone immer noch keinen Zugang zu Informationen über die verpassten Möglichkeiten zur Überwachung von Fleet aufgrund der Entscheidung der walisischen Regierung.
Ein Bericht über Fleets Pflege wurde von der Hywel Dda-Gesundheitsbehörde intern an einige ihrer eigenen Mitarbeiter und die walisische Regierung weitergegeben, aber er wurde nicht veröffentlicht, weil er private medizinische Daten enthielt.
Sharon wurde in einem privaten Schreiben darüber informiert, dass sie daraufhin ihre Dienste geändert hatte, aber sie ist der Meinung, dass Einzelheiten und Lehren mit anderen Gesundheitsbehörden hätten geteilt werden müssen, um möglicherweise weitere Morde zu verhindern.
Die walisische Regierung erklärte, sie sei "zufrieden", dass es seit 2016 nicht mehr nötig gewesen sei, unabhängige Überprüfungen von Tötungsdelikten im Zusammenhang mit der psychischen Gesundheit anzuordnen, weil die Gesundheitsämter ihre eigenen Fälle "gründlich" untersucht hätten.
Sie räumte jedoch ein, dass der gesamte Überprüfungsprozess geändert werden müsse, um eine bessere "Kommunikation und Koordinierung" zu gewährleisten, und führte daher die einheitliche Überprüfung des Schutzes ein.
Der Sprecher fuhr fort: "Mit diesem neuen Ansatz entfällt für die Familien die Notwendigkeit, an zahlreichen, häufig belastenden und traumatisierenden Überprüfungen teilzunehmen, und es werden schneller Lernerfolge ermittelt, ein besseres Verständnis dafür geschaffen, was während eines Vorfalls passiert ist und warum, und ein klarer Aktionsplan zur Verbesserung der Dienstleistungen erstellt. "
Zwei Familien wurden dadurch "am Boden zerstört", so Sharon, die das Gefühl hat, dass ihr Sohn von den psychiatrischen Diensten im Stich gelassen wurde.
Sie fuhr fort: "Die Schuldgefühle und Reue, die David empfindet, sind unbegreiflich.
Sie fordert nun im Namen ihres Sohnes und der Familie Stone eine Entschuldigung von der Gesundheitsbehörde.
Aufgrund seiner Krankheit und der unzureichenden Pflege, die er erhalten hat, ist es sowohl für uns als auch für die Familie von Herrn Stone wichtig, eine öffentliche Entschuldigung zu erhalten. Es scheint nur richtig, dass die Gesundheitsbehörde, die auch die Familie des Opfers im Stich gelassen hat, sich auch bei ihm entschuldigt.
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