Eine Überprüfung ergab, dass eine Stiftung für psychische Gesundheit Daten über Todesfälle von Patienten verlegt hatte.
Die internen Daten des Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT) stimmten nicht mit den Daten in öffentlichen Dokumenten wie den Berichten des Verwaltungsrats überein.
Es ist nicht bekannt, wie viele der 11.379 Todesfälle von Menschen, die in den letzten fünf Jahren mit dem Trust in Kontakt standen, als vermeidbar galten.
Die meisten, so betonte der Trust, waren gemeindebasiert und hatten nichts mit unterdurchschnittlicher medizinischer Versorgung zu tun.
In mehr als drei Viertel dieser Fälle, so ergab die Überprüfung, war die Todesursache nicht ermittelt worden.
Nachdem Aktivisten behauptet hatten, bei der NSFT habe es in den letzten Jahren mehr als 1.000 vermeidbare Todesfälle gegeben, untersuchte die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Grant Thornton die Art und Weise, in der der Trust Sterblichkeitsdaten sammelte und meldete.
Zwischen April 2019 und Oktober 2022 untersuchte sie Techniken und Daten und entdeckte:
- Es gibt Unterschiede in den Gesamtzahlen aufgrund der Verwendung mehrerer Systeme zur Zusammenstellung der Daten.
- Klinisches Personal hat kein Vertrauen in die Mortalitätsstatistik des Trusts.
- Es gab wenig Verständnis dafür, warum die Zahlen Spitzenwerte erreichten.
- Die ethnische Zugehörigkeit eines Todesfalls wurde zwischen April 2019 und September 2022 in 1.868 Fällen als "nicht angegeben" und in 1.009 Fällen als "nicht bekannt" erfasst.
Seit 2018 wurden 259 Suizide und 271 Vorfälle im Zusammenhang mit der Patientensicherheit bestätigt.
Grant Thornton entdeckte, dass einige Todesfälle mit "manuellen" Tabelleneinträgen erfasst wurden, die nicht den "Prüfstandards" der medizinischen Systeme entsprachen.
In ihrem Bericht kamen die Prüfer zu dem Schluss, dass "mehr getan werden muss, um die Todesursachen und die dazu beitragenden Faktoren zu verstehen".
Um die Datenerfassung und -qualität zu verbessern, gab die Prüfung 16 Empfehlungen.
Grant Thornton erklärte, dass die Prozesse für die Dokumentation von stationären und Suizid-Todesfällen effektiv seien.
Wir haben dem Trust seit Jahren gesagt, dass ihre Daten unzuverlässig sind, so Mark Harrison von der Kampagne zur Rettung der psychischen Gesundheitsdienste in Norfolk und Suffolk.
"Es ist offensichtlich, dass die Krise der Todesfälle und das Problem der Todesfälle ein größeres Ausmaß haben, als wir von der Kampagne dachten und ihnen sagten. ".
Ellen Armstrong, eine 41-jährige Mutter von zwei Kindern, beging im April 2018 Selbstmord.
Nach Angaben ihrer Mutter, Heather Coleman, hat die NSFT ihre Tochter zu Unrecht aus dem Krankenhaus entlassen.
Sie hatte sich gegen die Entlassung gewehrt. Frau Coleman erklärte: "Wir waren nicht der Meinung, dass sie entlassen werden sollte. Sie stellte weiterhin ein hohes Risiko dar. ".
Anfang des Jahres hatte Ellen einen Selbstmordversuch unternommen, doch laut ihrer Mutter deutete "nichts in den Unterlagen" darauf hin.
Ellens Vater in Beccles fand ihre Leiche fünf Wochen nach ihrer Entlassung aus dem Northgate-Krankenhaus in Great Yarmouth.
Bei einer Überprüfung wurden Probleme bei der Kommunikation und der Aktenführung festgestellt.
Wir haben in den letzten Jahren die Art und Weise, wie wir zwischen den Teams übergeben und die Menschen in die Planung ihrer Pflege einbeziehen, erheblich verbessert", so Stuart Richardson, der Geschäftsführer von NSFT.
"Wir sind uns jedoch bewusst, dass dies nur ein schwacher Trost für diejenigen ist, die Angehörige in Situationen verloren haben, in denen wir mehr hätten tun können.
"Wir haben Heather Coleman 2018 unser aufrichtiges Beileid zum Verlust ihrer Tochter ausgesprochen, und wir tun dies auch heute."
Die Care Quality Commission (CQC), die die Gesamtbewertung der NSFT nach einer Inspektion im vergangenen Jahr von "unzureichend" auf "verbesserungsbedürftig" geändert hat, behauptet, dass diese Verbesserungen in der gesamten Organisation zu sehen sind.
Für sein Mitgefühl gab der Bericht dem Trust die Bewertung "gut". Dies geschah nach Jahren schlechter Leistungen, die dazu führten, dass der Trust im Februar 2015 als erste psychiatrische Einrichtung des Landes unter besondere Maßnahmen gestellt wurde.
Von BBC East Gesundheitskorrespondentin Nikki Fox.
Die Überprüfung der Sterblichkeitsrate wurde laut der stellvertretenden Geschäftsführerin Cath Byford ins Leben gerufen, um eine "einzige Wahrheit" über die Zahl der Todesfälle unter den von den psychiatrischen Diensten betreuten Personen zu ermitteln.
Das ist ihr trotz monatelanger Arbeit nicht gelungen.
Angehörige von Verstorbenen und Aktivisten beklagen seit langem, dass die unübersichtliche Datenerfassung und -darstellung des Trusts es unmöglich macht, irgendwelche Schlussfolgerungen zu ziehen oder die Zahl der Menschen zu bestimmen, die infolge einer unzureichenden psychiatrischen Versorgung sterben. Der Bericht beruhigt nicht, sondern wirft Fragen auf über die massive Untererfassung von Todesfällen durch den Trust, die Zuordnung von Todesfällen zu Covid ohne entsprechende Beweise und die Vernachlässigung der Analyse von Trends und Todesfällen.
Das System ist an seiner Belastungsgrenze angelangt, aber solange die Leben, die sich hinter jeder Zahl verbergen, nicht besser verstanden und erfasst werden, gibt es keine offensichtlichen Anzeichen dafür, dass sich etwas ändern wird.
"Wir bedauern sehr, dass der Trust nicht immer über die Systeme und Prozesse für die Erfassung, Verarbeitung und Meldung von Sterbedaten verfügte, die man von einer leistungsstarken Organisation erwarten kann", sagte Richardson.
Wir freuen uns, dass Grant Thornton eine strenge Regelung für die Erfassung aller Todesfälle im Zusammenhang mit der Patientensicherheit, einschließlich Selbstmorden, festgestellt hat", fuhr er fort.
"Datenqualität, Leistungsberichterstattung und Governance sind allesamt entscheidende Komponenten der Verbesserungsarbeit, die aktiv in der gesamten Organisation durchgeführt wird und von der Care Quality Commission im Februar 2023 mit einer insgesamt verbesserten Bewertung anerkannt wurde. "
Der Trust arbeite derzeit an einer standardisierten Berichterstattung zur Sterblichkeit, so Richardson.
