Klinische Fehler waren für mehr als die Hälfte aller schwerwiegenden Zwischenfälle beim West Midlands Ambulance Service verantwortlich, bei denen Patienten zu Schaden kamen.
Unangemessene Entlassungen von Patienten, Herzstillstände und Erstickungsanfälle wurden bei einer Prüfung des Trusts als häufige Themen festgestellt.
Es wurde auch festgestellt, dass die Entscheidung, alle kommunalen Krankenwagenstationen zu schließen, getroffen wurde, ohne zuvor eine gründliche Risikoanalyse der Auswirkungen auf die öffentliche Sicherheit durchzuführen.
Die Schließung der Ambulanzstationen wurde nach Angaben des West Midlands Ambulance Service (WMAS) unabhängig geprüft.
WMAS führte eine Prüfung durch, nachdem die Zahl der schwerwiegenden Zwischenfälle von 138 in den Jahren 2021-2022 auf 327 in den Jahren 2022-2023 gestiegen war, und entdeckte, dass 53 % von ihnen auf Behandlungsfehler zurückzuführen waren.
Schwerwiegende klinische Zwischenfälle sind solche, bei denen jemand während der Behandlung einen erheblichen Schaden erleidet.
5.000 schwerwiegende Patientenvorfälle sollen den Trust veranlasst haben, ihre Untersuchung zu verzögern.
Im Januar 2022 erlitt Jamie Rees-Issett, 18 Jahre alt, in Rugby einen Herzstillstand und verstarb, nachdem er mehr als 17 Minuten auf einen Krankenwagen gewartet hatte.
Für eine Untersuchung durch den Rettungsdienst, so Frau Rees-Issett, musste sie kämpfen.
"Das überrascht mich überhaupt nicht", sagte sie. "Ich weiß, wie lange wir gewartet haben und wie sehr wir uns bemüht haben, irgendeine Form von Untersuchung zu bekommen."
WMAS behauptete, dass es in diesem Fall keinen Krankenwagen gab, der früher hätte eintreffen können, weil die Besatzungen vor Krankenhäusern festsaßen.
Ein erheblicher Teil der schwerwiegenden Zwischenfälle sei darauf zurückzuführen, dass Krankenwagen vor Krankenhäusern aufgehalten wurden, während Sanitäter auf die Verlegung von Patienten warteten, was sich negativ auf andere Bereiche des Dienstes ausgewirkt habe.
"Wir haben mehr Kontrollen eingeführt, nachdem uns klar wurde, was vor sich ging. Infolgedessen ist die Zahl der schwerwiegenden Zwischenfälle zurückgegangen."
Besorgnis erregte die Einhaltung der korrekten Verfahren durch die Mitarbeiter.
Der Kommunikationsdirektor Murray MacGregor erklärte: "Der Trust hat sich angeschaut, was passiert ist, und die notwendigen Maßnahmen ergriffen, um Abhilfe zu schaffen."
Der West Midlands Ambulance Service hat angekündigt, 10 zusätzliche Mitarbeiter einzustellen, um Zwischenfälle im Bereich der Patientensicherheit zu untersuchen.
Der Trust erklärte, man habe ein neues System eingeführt, um den Rückstand von 5.000 Fällen aufzuarbeiten.
Als Ergebnis haben wir mehrere Vorfälle entdeckt, die nicht ordnungsgemäß untersucht wurden. Alle diese Fälle seien nun untersucht worden, sagte MacGregor.
"Drei der Vorfälle führten zur Identifizierung schwerwiegender Vorfälle, die nun Gegenstand von Untersuchungen sind. "
Die kommunale Krankenwagenstation in Rugby und Krankenwagenstationen in der gesamten Region wurden im Oktober 2021 geschlossen, Monate bevor Jamie Rees verstarb.
Die Entscheidung wurde getroffen, ohne dass eine gründliche Risikobewertung durchgeführt wurde, wie aus dem Protokoll einer Qualitätssicherungssitzung hervorgeht, die im Januar, nur wenige Tage nach Jamies Tod, stattfand.
Dem Protokoll zufolge erklärte Mark Docherty, der damalige Pflegedirektor, dem Qualitätssicherungsausschuss, dass "der Prozess ein wenig das Pferd von hinten aufzäumt, da die Schließungen vorgenommen wurden, bevor die Qualitätssicherung abgeschlossen war." ".
Dem Trust fehlten die Mittel, um in den Community Ambulance Service zu investieren, behauptete Docherty, obwohl er dessen Abschaffung nicht befürwortete.
"Wir haben uns als Organisation selbst schwer enttäuscht", sagte der Vertreter der Gewerkschaft Unite, Steve Thompson, und nannte das Verfahren "ziemlich bedauerlich". ".
Um sich gegen die Schließung ihrer Ambulanzstation zu wehren, wurden mehrere Ratsmitglieder in den Stadtrat von Evesham gewählt.
Sie fochten das Urteil rechtlich an, doch Richter Ian Dove lehnte ihren Antrag auf Zulassung der Berufung mit der Begründung ab, dass die Änderungen keine nennenswerten Auswirkungen auf die Qualität der erhaltenen Dienste hätten.
Als Stadträtin Julie Haynes von den Äußerungen von Mark Docherty über die Schließung der Krankenwagenstation erfuhr, wandte sie sich an ihn. Als Stadträtin Julie Haynes von Herrn Dochertys Bemerkungen über die Qualitätsfolgenabschätzung erfuhr, war sie verblüfft.
"Diesen Satz [Qualitätssicherung] habe ich noch nie gehört", bemerkte sie. "Und es macht mich wirklich traurig, weil ich glaube, dass wir uns hätten durchsetzen können, um den Rettungsdienst der Stadt zu retten und den Richter dazu zu bringen, unserer Sache gegenüber wohlwollender zu sein.
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