Un avvocato senior ritiene che le inchieste condotte dal medico legale avrebbero il massimo impatto sulla prevenzione di ulteriori omicidi di persone affette da malattie mentali.
Dal 2016, sette omicidi in Galles sono stati commessi da pazienti con gravi malattie mentali.
Ma nessuno di questi è stato oggetto di un'indagine approfondita da parte del medico legale.
Secondo il Ministero della Giustizia, non è possibile commentare le sentenze specifiche dei medici legali.
Probabilmente insufficiente, secondo un avvocato senior, è il nuovo sistema del governo gallese per la revisione di questi casi.
Ci vorrebbe di più, secondo Lord Alex Carlile, per responsabilizzare le istituzioni e impartire le lezioni necessarie.
Il governo gallese ha dichiarato che le sue nuove revisioni porteranno all'"adozione in tutto il Galles" delle lezioni apprese dalle uccisioni per motivi di salute mentale.
Dopo essere stato dimesso da una struttura di salute mentale 10 giorni prima, un paziente è stato trovato a Borth, Ceredigion, da BBC Wales Investigates per aver accoltellato uno sconosciuto.
Nonostante i medici abbiano sottolineato il suo "peggioramento dello stato mentale" e il rischio che "rappresentava con i coltelli", è stato rilasciato.
Lewis Stone, 71 anni, è stato aggredito dal ventenne David Fleet mentre portava a spasso il cane a causa delle "voci nella sua testa"."
Ci sono state "opportunità mancate" nella cura di David Fleet, secondo una revisione interna dell'Hywel Dda University Health Board, ma gli insegnamenti del caso non sono stati comunicati direttamente ad altri enti sanitari o resi pubblici.
Non c'è stata un'inchiesta del medico legale o un'indagine esterna sull'omicidio del 2019.
Secondo Lord Carlile, ex presidente di commissioni parlamentari sulla legislazione in materia di salute mentale, l'obbligo di un'inchiesta adeguata per ogni caso di questo tipo farebbe la più grande differenza in Galles in termini di prevenzione degli omicidi per motivi di salute mentale.
Cosa comportano le inchieste del coroner?
- Un'indagine nota come inchiesta del coroner viene condotta ogni volta che una morte sembra essere stata causata da qualcosa di violento, innaturale o sconosciuto.
- I coroner sono un tipo speciale di giudice che risponde solo all'Alta Corte e sono tipicamente avvocati.
- Le loro inchieste sono ascoltate davanti al pubblico e possono includere testimoni e materiale.
- Tipicamente, rispondono a quattro domande. Tuttavia, alcune procedure d'inchiesta specializzate possono anche esaminare se eventuali organizzazioni abbiano contribuito alla morte commettendo errori nella fase precedente.
- I medici legali non possono attribuire colpe a persone specifiche, ma possono trarre una conclusione "narrativa" su come si è verificata la morte e raccomandare misure per aiutare a prevenire tragedie future nei loro rapporti scritti.
"È pubblico, quindi è responsabile, e le prove sono testate forensi", ha dichiarato Lord Carlile. "Con questo intendo dire che gli avvocati o i legali possono controinterrogare i testimoni, compresi quelli esperti, per garantire che tutto venga rivelato".
Ha dichiarato che è fondamentale "prendere in considerazione le lezioni dei casi precedenti".
Secondo diversi uffici dei coroner, è improbabile che gli omicidi per malattie mentali, che passano tutti attraverso il tribunale della corona, abbiano anche un'udienza d'inchiesta, perché così facendo si corre il rischio di ripetere prove già sentite.
Ciononostante, alcune delle famiglie coinvolte sono preoccupate.
Secondo loro, è necessario lavorare di più per raccogliere informazioni su potenziali errori e occasioni perse nel periodo precedente agli omicidi.
Garvey Gayle ha ucciso il padre nel 2020 e ha accoltellato più volte la madre Amanda quattro mesi dopo essere stato dimesso da una struttura di salute mentale.
Se il figlio avesse ricevuto più sostegno, secondo Amanda, l'attacco avrebbe potuto essere evitato.
La donna è ancora in attesa di sapere se la morte di Michael sarà oggetto di un'inchiesta del medico legale a più di due anni e mezzo di distanza.
La donna teme che le lezioni, che potrebbero aiutare a prevenire eventi simili, stiano richiedendo troppo tempo.
Ho solo bisogno di sapere come, forse, tutto questo avrebbe potuto essere evitato se avessimo avuto più assistenza, ha detto.
"Al momento, ci sono molte domande che rimangono senza risposta e che stiamo ancora aspettando". "
Amanda sta attualmente chiedendo un'inchiesta ai sensi dell'articolo 2, un tipo di indagine unico nel suo genere, che esaminerebbe la morte di Michael e determinerebbe se le istituzioni coinvolte nelle cure del figlio debbano cambiare.
La nuova procedura istituita dal governo gallese per queste revisioni indipendenti dovrebbe durare meno di un anno dalla data in cui vengono ordinate.
Uno dei primi casi ad essere esaminati secondo il nuovo sistema è quello di Garvey Gayle.
Amanda ha affermato di aver ricevuto istruzioni di aspettare il terzo anniversario della morte di Michael prima di anticipare i risultati.
Ha dichiarato di essere "inorridita" per il tempo trascorso.
Non credo che sia affatto giusto nei confronti delle famiglie, ha continuato Amanda. "Non so perché questi processi siano durati così a lungo. Vorrei solo che la nostra situazione non si ripetesse per un'altra famiglia". "
Il governo gallese, il Cardiff and Vale University Health Board e la polizia del Galles meridionale hanno dichiarato di non essere in grado di commentare il caso in questo momento a causa di un'indagine in corso.
Secondo il governo gallese, il suo nuovo sistema di revisione riconoscerà la necessità di un "maggiore coordinamento e comunicazione" tra le organizzazioni quando si esaminano omicidi che coinvolgono la salute mentale.
La necessità di numerose "revisioni onerose e traumatizzanti" viene "eliminata" dal nuovo sistema, secondo un portavoce.
La dichiarazione è stata seguita da quella di "costruire una maggiore comprensione di ciò che è accaduto durante un incidente e perché, e fornire un chiaro piano d'azione per migliorare i servizi".
Importante è che garantirà che l'apprendimento sia praticato in tutto il Galles, hanno continuato.
