Una revisione ha scoperto che un centro di salute mentale ha smarrito i dati sui decessi dei pazienti.
Il rapporto sostiene che i dati interni del Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT) non corrispondono a quelli contenuti in documenti pubblici come i rapporti del consiglio di amministrazione.
Non si sa quanti degli 11.379 decessi di persone entrate in contatto con il trust negli ultimi cinque anni potrebbero essere stati considerati evitabili.
La maggior parte, ha insistito il Trust, era di origine comunitaria e non legata a cure mediche inadeguate.
In più di tre quarti di questi casi, ha scoperto la revisione, la causa del decesso non era stata determinata. In seguito alle affermazioni degli attivisti, secondo cui il NSFT avrebbe registrato più di 1.000 morti evitabili negli ultimi anni, la società di revisione Grant Thornton ha esaminato il modo in cui il Trust raccoglieva e riportava i dati sulla mortalità.
Tra aprile 2019 e ottobre 2022, ha esaminato tecniche e dati e ha scoperto:
- Ci sono differenze nei numeri complessivi come risultato dell'uso di più sistemi per compilare i dati.
- Il personale clinico non ha fiducia nelle statistiche di mortalità del trust.
- C'è stata poca comprensione del motivo per cui i numeri hanno raggiunto un picco.
- L'etnia di un decesso è stata registrata come "non dichiarata" in 1.868 casi tra aprile 2019 e settembre 2022, mentre "non nota" in 1.009 casi.
Sono stati confermati 259 suicidi e 271 incidenti che hanno coinvolto la sicurezza dei pazienti dal 2018.
Grant Thornton ha scoperto che alcuni decessi sono stati registrati utilizzando inserimenti "manuali" su fogli di calcolo che non rispettavano gli "standard di revisione" dei sistemi medici.
Nel loro rapporto, i revisori hanno concluso che "occorre lavorare di più per comprendere le cause di morte e i fattori che vi contribuiscono".
Per migliorare la raccolta e la qualità dei dati, la revisione ha offerto 16 raccomandazioni.
Grant Thornton ha dichiarato che i processi erano efficaci per documentare i decessi dei pazienti ricoverati e dei suicidi.
Sono anni che diciamo al Trust che i loro dati sono inaffidabili, secondo Mark Harrison della Campagna per salvare i servizi di salute mentale nel Norfolk e nel Suffolk.
"È ovvio che la crisi dei decessi e il problema dei decessi sono su una scala più ampia di quanto noi della campagna pensassimo e dicessimo loro". "
Ellen Armstrong, 41enne madre di due figli, si è suicidata nell'aprile 2018.
Secondo la madre, Heather Coleman, l'NSFT ha impropriamente dimesso la figlia dall'ospedale.
La figlia ha opposto resistenza alla dimissione. La signora Coleman ha dichiarato: "Non credevamo che dovesse essere dimessa. Continuava a rappresentare un rischio elevato". "
All'inizio di quest'anno, Ellen ha tentato di uccidersi, ma secondo la madre "nessuno dei documenti" lo indicava.
Il padre di Ellen, a Beccles, ha trovato il suo corpo cinque settimane dopo che aveva lasciato il Northgate Hospital di Great Yarmouth.
I problemi di comunicazione e di tenuta dei registri sono stati portati alla luce in una revisione.
Secondo Stuart Richardson, amministratore delegato di NSFT, "negli ultimi anni abbiamo apportato miglioramenti significativi al modo in cui effettuiamo il passaggio di consegne tra le équipe e coinvolgiamo le persone nella pianificazione delle loro cure"
"Tuttavia, siamo consapevoli che questo non sarà di grande conforto per coloro che hanno perso i propri cari in situazioni in cui avremmo potuto fare di più".
"Abbiamo espresso le nostre sincere condoglianze a Heather Coleman nel 2018 per la perdita di sua figlia, e lo facciamo di nuovo oggi".
La Care Quality Commission (CQC), che ha cambiato il rating complessivo del servizio di NSFT da "inadeguato" a "richiede miglioramenti" dopo un'ispezione dello scorso anno, sostiene che questi miglioramenti possono essere visti in tutta l'organizzazione.
Per quanto riguarda la compassione, il rapporto ha dato al trust un rating "buono". Ciò è avvenuto dopo anni di scarse prestazioni, che hanno portato il trust ad essere la prima struttura di salute mentale della nazione ad essere posta in misure speciali nel febbraio 2015.
Da Nikki Fox, corrispondente per la salute della BBC East.
Questa revisione della mortalità, secondo il vice direttore generale Cath Byford, è stata creata per accertare una "singola verità" riguardo al numero di decessi tra le persone sottoposte alle cure dei servizi di salute mentale. I familiari dei deceduti e gli attivisti si sono a lungo lamentati del fatto che la raccolta e la presentazione confusa dei dati da parte del Trust rende impossibile trarre conclusioni o determinare il numero di persone che muoiono a causa di un'assistenza sanitaria mentale inadeguata. Il rapporto non rassicura, ma piuttosto solleva interrogativi sulla massiccia sottodenuncia dei decessi da parte del Trust, sull'attribuzione dei decessi al Covid in assenza di prove a sostegno e sulla trascuratezza dell'analisi delle tendenze e dell'analisi dei decessi.
Il sistema è al punto di rottura, ma finché le vite nascoste dietro ogni numero non saranno meglio comprese e registrate, non c'è alcuna indicazione evidente che qualcosa cambierà.
"Siamo molto dispiaciuti che il trust non abbia sempre avuto i sistemi e i processi in atto per la raccolta, l'elaborazione e il reporting dei dati sulla mortalità che ci si aspetterebbe da un'organizzazione ad alte prestazioni", ha dichiarato Richardson.
Siamo lieti che Grant Thornton abbia scoperto una forte governance che circonda la registrazione di tutti i decessi per incidenti legati alla sicurezza dei pazienti, compresi i suicidi, ha continuato.
"La qualità dei dati, la rendicontazione delle prestazioni e la governance sono tutte componenti cruciali del lavoro di miglioramento che viene svolto attivamente in tutta l'organizzazione e che è stato riconosciuto dalla Care Quality Commission nel febbraio 2023 con un rating complessivo migliorato". "Secondo Richardson, il trust sta attualmente lavorando per standardizzare il reporting sulla mortalità.
