Gli errori clinici sono stati responsabili di oltre la metà di tutti gli incidenti gravi che hanno coinvolto il West Midlands Ambulance Service e che hanno causato danni ai pazienti.
Le dimissioni inappropriate dei pazienti, gli arresti cardiaci e la gestione del soffocamento sono risultati essere temi comuni in un audit del trust.
Si afferma inoltre che la scelta di chiudere tutte le stazioni di ambulanza comunitarie è stata fatta senza aver prima condotto un'analisi approfondita del rischio delle implicazioni per la sicurezza pubblica.
Come risultato delle azioni successive, gli incidenti gravi sono diminuiti.
La chiusura delle stazioni di ambulanza è stata convalidata in modo indipendente, secondo il West Midlands Ambulance Service (WMAS).
Il WMAS ha condotto un audit dopo che il numero di incidenti gravi è passato da 138 nel 2021-2022 a 327 nel 2022-2023 e ha scoperto che il 53% di essi era il risultato di errori nel trattamento.
Gli incidenti clinici gravi sono quelli in cui qualcuno riceve un danno significativo mentre riceve cure.
Secondo quanto riferito, 5.000 incidenti gravi di pazienti hanno indotto il trust a ritardare le indagini.
Nel gennaio 2022, Jamie Rees-Issett, 18 anni, ha avuto un arresto cardiaco a Rugby ed è deceduto dopo aver aspettato più di 17 minuti un'ambulanza.
Per un'indagine del servizio ambulanze, secondo la signora Rees-Issett, ha dovuto lottare.
"Questo non mi sorprende affatto", ha detto. "So quanto abbiamo aspettato e quanto abbiamo cercato di ottenere una qualsiasi forma di indagine".
Il WMAS ha affermato di non avere un'ambulanza che sarebbe potuta arrivare prima in questo caso perché gli equipaggi erano bloccati fuori dagli ospedali.
Afferma che una parte significativa dei suoi incidenti gravi è stata causata da ambulanze bloccate fuori dagli ospedali mentre i paramedici aspettavano di trasferire i pazienti, il che ha avuto un effetto negativo su altri aspetti del suo servizio.
"Abbiamo istituito maggiori controlli dopo aver capito cosa stava succedendo. Di conseguenza, abbiamo registrato una diminuzione del numero di incidenti gravi", ha dichiarato.
Sono stati sollevati dubbi sul rispetto delle procedure corrette da parte del personale.
Secondo Murray MacGregor, direttore delle comunicazioni, "Il Trust ha esaminato ciò che stava accadendo e ha intrapreso le azioni necessarie per porre rimedio alla situazione".
Il West Midlands Ambulance Service ha annunciato l'assunzione di 10 dipendenti aggiuntivi per indagare sugli incidenti di sicurezza dei pazienti.
Il servizio ha dichiarato che è stato messo in atto un nuovo sistema per risolvere l'arretrato di 5.000 casi.
Come risultato, abbiamo scoperto diversi incidenti che non erano stati indagati correttamente. Tutti questi casi sono stati esaminati", ha dichiarato MacGregor. "Tre di questi incidenti hanno portato all'identificazione di incidenti gravi, che sono ora oggetto di indagini". "
La stazione di ambulanza comunitaria di Rugby e le stazioni di ambulanza in tutta la regione sono state decise per la chiusura nell'ottobre 2021, mesi prima della morte di Jamie Rees.
La scelta è stata fatta senza condurre un'approfondita valutazione dei rischi, secondo quanto riportato nel verbale di una riunione di garanzia della qualità tenutasi a gennaio, pochi giorni dopo la scomparsa di Jamie.
Secondo il verbale, Mark Docherty, direttore infermieristico all'epoca, ha detto al comitato di governance della qualità che "il processo è stato leggermente messo davanti al carro dei buoi, in quanto le chiusure sono avvenute prima che la garanzia dell'impatto sulla qualità fosse stata completata". "
Il Trust non aveva i fondi per investire nel Community Ambulance Service, ha affermato Docherty, pur non sostenendo la sua eliminazione.
"Ci siamo delusi gravemente come organizzazione", ha detto il rappresentante del sindacato Unite Steve Thompson, definendo la procedura "abbastanza deplorevole". ".
Per opporsi alla chiusura della loro stazione di ambulanza, sono stati scelti diversi membri del Consiglio comunale di Evesham.
Avviarono un'impugnazione della sentenza, ma il giudice Ian Dove respinse la loro richiesta di appello sostenendo che le modifiche non avevano alcun effetto apprezzabile sulla qualità del servizio ricevuto.
Quando la consigliera Julie Haynes venne a conoscenza delle osservazioni di Mr. Docherty in merito alla valutazione dell'impatto sulla qualità, è rimasta sbalordita.
"Questa frase [assicurazione dell'impatto sulla qualità] è qualcosa che non ho mai sentito", ha osservato. e mi rattrista davvero perché credo che avremmo potuto prevalere, salvando il servizio di ambulanza della città e rendendo il giudice più comprensivo nei confronti della nostra causa.
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